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    腫瘤防治科普平臺

    發現肺部磨玻璃樣結節怎么辦,會不會是肺癌?

    2018年11月26日 作者:醫學界腫瘤頻道

    所屬類型

    肺癌

    肺部結節一直是大家關注的熱點話題,好好地體個檢,檢出顆地雷,就算可能是啞的,也總難免人心惶惶,要不要趕緊手術,會不會惡化成肺癌?今天界哥就給大家分享一個肺部磨玻璃結節病例,沙場實戰,學到的才是真刀真槍的本領。


    真實病例,碰到該怎么辦?


    簡單介紹下病史:患者為47歲女性,常規體檢發現右上肺結節,當時服用了消炎抗生素,但是消退不明顯。一年后患者再次體檢,此時結節明顯變大變實。


    下面這張圖是患者初次發現結節時的CT圖:

    14.jpg

    整整一年,右上肺結節進行性增大,如下圖:

    15.jpg

    很顯然了,從患者的CT片可以看出,右上肺的病灶明顯變大、變實。結合患者為中年女性,不能排除惡性病變的可能。故動員患者予以手術治療,患者接受了醫生建議。手術之后,病理報告見下圖:

    16.jpg

    患者術后病理報告


    果然,結節病理診斷為中分化肺腺癌,這是一起臨床常見的肺磨玻璃樣結節(GGO)病變病例,且比較成功地采取了干預治療手段,還算幸運。那么問題來了?


    什么是GGO 病變?


    GGO(Ground  grass opacity)是磨玻璃樣改變的簡稱。在肺部CT影像上表現為密度輕微增加,增加程度小于實性改變,呈模糊的云霧狀,并可見其內血管和支氣管紋理。


    根據肺部磨玻璃影內部成分均一程度的不同,GGO又可分為單純磨玻璃影(pGGO)及混合型磨玻璃影(mGGO)。GGO病變的鑒別范圍包括感染性病變、腫瘤等多方面。


    由于早期腫瘤也可表現為GGO,因此針對GGO病變予以單純手術切除后,可以達到腫瘤長期治愈的效果,5年生存率幾乎100%。而且,如果病理分期為I期的話,還免去了術后輔助治療。因此,在臨床上加強對于GGO病變的隨訪是有重要意義的。


    針對GGO,我們該如何采取隨訪呢?


    NCCN指南指出,對于GGO病變首先需結合臨床分析。首先看患者患癌的幾率有多大,中老年人,長期吸煙史,患癌的幾率更高些,更應該足夠重視。


    其次結合GGO 病變的影像學特征,看它符合腫瘤影像的特點有哪些,比較常見的惡性影像學特征包括:分葉、短毛刺,胸膜凹陷及牽拉征,如果行高分辨CT檢查,可以發現向腫瘤供血的血管。


    NCCN最新版指南依據結節的大小及患癌的風險作出了一個如下的流程圖:

    17.jpg

    NCCN指南關于結節的隨訪流程圖


    可以看出,GGO隨訪的頻率是與結節灶的大小、是否具備有患癌的高危因素有關。


    對于沒有吸煙史、一級親屬患癌史,及石棉暴露的低?;颊撸?/p>

    結節<6 mm時,可不必常規隨訪。


    結節在6-8 mm之間時,建議每6-12個月定期隨訪,病情穩定后延長至每18-24個月一次。


    結節>8 mm時,每3個月隨訪一次,可考慮PET/CT或活檢。


    而對于具有以上高危因素的高?;颊撸?/p>

    結節<6 mm時,即需要每12個月定期隨訪直至病情穩定。結節>6 mm時,隨訪頻率與低?;颊咭恢?。


    該患者是否需要術后輔助治療?


    從患者的術后病理報告來看,患者術后的病理分期為T1N0M0 IA期。無論是依據NCCN指南還是中國版的肺癌指南,這個病例都是不需要術后輔助治療的。但是,如果我們細看這個報告,我們認為有兩個問題值得探討:


    術中淋巴結清掃數目的問題


    從這個病理報告可以看出,清掃的支氣管殘端旁淋巴結為0/4,而更高組別的淋巴結如肺門和縱膈淋巴結則未見報告。那么肺癌的淋巴結清掃到底有什么要求呢?


    中國版的2017版肺癌指南指出,肺癌手術應該做到完全切除,完全切除的標準是:

    1. 切緣陰性,包括支氣管,動脈,靜脈,支氣管周圍,腫瘤附近組織;


    2. 淋巴結至少清掃6組,其中肺內3組,縱膈3組(必須包括七區);


    3. 切除最高淋巴結陰性;


    4. 淋巴結無結外侵犯。


    從該患者術后病理報告來看,患者的淋巴結清掃狀況似乎不足,然而,日本也進行過一項選擇性淋巴結清掃對比系統性淋巴結清掃的研究,顯示,對于部分早期患者,開展選擇性縱膈淋巴結清掃可以實現較好的疾病控制率。


    我國陳海泉教授也在JTD雜志發表過類似的綜述,對于早期肺癌,經過術前的充分評估,實行選擇性淋巴結清掃術,對于特定患者,可能也是臨床可行的策略,可以減少手術創傷,縮短住院時間。


    該患者術后可以輔助TKI 治療嗎?


    2017年吳一龍教授發表在《柳葉刀 腫瘤》上的ADJVANT研究表明,對于術后非小細胞性肺癌合并EGFR突變、淋巴結分期為N1/N2病人,采用TKI術后輔助治療,對比標準的NP方案化療,既取得了18個月的DFS,又讓患者容易接受該治療方案,提高了治療的依從性。同樣,天津腫瘤醫院的王長利教授也開展了類似TKI術后輔助治療的臨床研究(EVAN),結果如出一轍。


    但是,必須指出的是,入組的人群都是有化療指針且合并突變的特定人群。該患者從術后病理來看,本身不需要術后輔助治療,就更談不上術后輔助靶向治療的問題。


    該患者術后如何隨訪?


    18.jpg

    中國臨床腫瘤學會(CSCO)肺癌診療指南隨訪建議


    根據CSCO肺癌治療指南,對于I-II期肺癌患者,需在手術后前2年,每6個月隨訪一次,內容包括體格檢查,肺部CT平掃,腹部CT或者B超等,術后3年以上,則每年隨訪一次即可。該患者可以參照上述指南進行隨訪。


    目前臨床上GGO病變已是較為常見的事,建議醫生朋友們提高警惕、遵循指南規范,爭取肺癌的早期發現和根治。當然,這例早期肺腺癌的成功根治,也有賴于患者及時體檢進而發現病變,所以,界哥最后還是要呼吁大家,增強體檢意識,有益無害。萬一檢出早期癌癥,還能早診早治,以絕后患。

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    關鍵詞

    肺部 磨玻璃樣結節 肺癌 體檢 手術

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